別紙様式第９－１号
就農状況報告
(
独立・自営就農
)
経営開始 年目・交付開始 年目 前半・後半
(
～ 月分
)
※下線部は交付が終了した後は「交付終了後 年目」とする。
平成 年 月 日 下 妻 市 長 殿
氏名 印
農業人材力強化総合支援事業実施要綱（平成２４年４月６日付け２３経営第３５４３号農林 水産事務次官依命通知）別記１第６の２の（６）の規定に基づき就農状況報告を提出します。
１．独立・自営就農（予定）時期（どちらかにチェックする。（経営開始型受給者の場合は記載不 要。））
既に就農している 年 月 日就農 まだ就農していない
※
年 月就農予定
※まだ就農していない場合は、以下の欄は記入不要
２．営農実績報告
作物・部門名 作付面積 (a)・飼養頭数 等
合 計 家
族
雇用労働力 （人／日）
３．経営規模の報告
経営耕地 区分 面積（ a）
所有地
借入地 親族から 第三者から
作業受託 作目 作業内容 実績
４．前年の所得 ＊ 1
万円
５．農業経営基盤強化準備金（どちらかにチェックする。）
積み立てている
積み立てていない
農業者が、経営所得安定対策等の交付金を農業経営改善計画などに従い、「農業経営基盤強化準備
金」
として積み立てた場合、この積立額について、個人は必要経費に、法人は損金に算入できる制度。
６．地域のサポート体制について
専属担当者（経営・技術） 専属担当者（営農資金） 専属担当者（農地）
氏名又 は職名
７．報告対象期間における交流会への参加について（どちらかにチェックする。）
参加した
参加しなかった
（「参加した」にチェックした場合は以下も記載する。）
参加した回数 回
交流会の内容
（対象者、実施内容など）
８．計画達成に向けた今後の課題
添付書類
別添 １．作業日誌の写し＊ 2
２．決算書及び所得証明書の写し（７月の報告の際のみ添付する。）＊ 3
３．通帳及び帳簿の写し＊ 2
４．農地及び主要な農業機械・施設の一覧、農地基本台帳及び契約書等の写し
（変更がない場合、２回目以降の報告の際は既に提出している契約書の写しは省略
することが出来る。）※親族からの農地が主で独立・自営就農し、農地の所有権
を移転した場合は農地基本台帳の写し等の提出が必要。
５．青色申告決算書（農業経営基盤強化準備金を積み立てている場合）＊ 3
＊１ ７月の報告の際のみ記入する。（給付金を除く。）
＊２ 準備型研修終了後については、交付期間の１．５倍なお書きにより海外研修を実施した
場合は５年間）又は２年間のいずれか長い期間（親族から貸借した農地が主で独立・自
営就農する場合は除く。）及び、親元就農した者が当該農業経営を継承する又は当該農
業経営を法人化している場合は当該法人の経営者（親族との共同経営者になる場合を含
む。）となる場合の１回目の報告の際のみ添付する。
＊３ 経営開始型の交付期間のみ添付する。
＊４ 認定後最初の報告のみ添付する。複数の新規就農者で法人を立ち上げる場合又は既存の
法人に役員として加わる場合は、法人の定款等の確認できる書類の写しを添付する。
※ 様式２、３及び別添２の内容について、基盤強化法の基本要綱に基づく農業経営指標によ
る自己チェックを提出している場合は、そのチェック表を添付することで、２、３及び別
別添１
作業日誌
作 業 内 容 作業時間
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
合 計
別添２
決 算 書
計 画
a 実 績ｂ 計画／実績ｂ／ a
農 業 収 入
（作目） 経営規模 生産量 売上高 経営規模
生産量 売上高 経営規模
生産量 売上高 その他
農業次世代人材投資資金 収 入 計 ①（給付金を除
